Εν Συντομία
Πρόσφατα συμβάντα (λάθος μεταγγίσεις στο Τζάνειο και σε ιδιωτική κλινική, λάθος φάρμακο στο «Αττικόν») επαναφέρουν το ερώτημα: γιατί δεν υπάρχει μια ενιαία, δημόσια εικόνα για τα ιατρικά λάθη στην Ελλάδα; Διεθνώς, συστήματα όπως το PSIRF/LFPSE στο NHS (Ην. Βασίλειο), τα Patient Safety Organizations (ΗΠΑ) και οι NSQHS προδιαγραφές (Αυστραλία) δείχνουν δρόμους για υποχρεωτική ή θεσμοθετημένη αναφορά, μάθηση και πρόληψη.
Τα περιστατικά που άνοιξαν (ξανά) τη συζήτηση
- Τζάνειο (Ιούν.–Ιούλ. 2025): καταγγέλθηκε λάθος μετάγγιση αίματος σε 62χρονη· ακολούθησε πολύημερη νοσηλεία και κατάληξη τον Ιούλιο, με ευρεία δημοσιότητα και ερωτήματα για τις διαδικασίες ταυτοποίησης.
- Ιδιωτική κλινική (Σεπ. 2025): έναρξη χορήγησης ασύμβατου αίματος· η πράξη διακόπηκε έγκαιρα, ο ασθενής μεταφέρθηκε για παρακολούθηση, ενώ ενεργοποιήθηκε ελεγκτικός μηχανισμός (ΕΚΕΑ).
- «Αττικόν» (Οκτ. 2025): λάθος αντιβιοτικό σε 22χρονη, με αλλεργική αντίδραση· ανακοινώθηκε ΕΔΕ.
Τα τρία παραδείγματα είναι διαφορετικά ως προς την έκβαση, έχουν όμως κοινό παρονομαστή: ανθρώπινο λάθος μέσα σε περίπλοκα συστήματα και μεταγενέστερο «σκοτεινό σημείο» στην ενιαία, διαφανή καταγραφή.
Το θεσμικό κενό: γιατί «δεν βλέπουμε» τη μεγάλη εικόνα
Στην Ελλάδα δεν λειτουργεί ένα ενιαίο, δημόσια προσβάσιμο μητρώο συμβάντων ασφάλειας ασθενών (με κοινές κατηγορίες/ορισμούς, αθροιστικά δεδομένα και ανατροφοδότηση). Η ενημέρωση παραμένει αποσπασματική: ανακοινώσεις νοσοκομείων, επιμέρους ΕΔΕ, δημοσιεύματα, και—σε δεύτερο χρόνο—νομολογία. Έλληνες νομικοί και ερευνητές επισημαίνουν ότι η πρόληψη θέλει συστημική καταγραφή, ανάλυση και μάθηση, όχι μόνο δικαστικές λύσεις εκ των υστέρων. (Ενδεικτική βιβλιογραφία και αναλύσεις στο πεδίο της αστικής ιατρικής ευθύνης.)
Ο ΠΟΥ (World Health Organization) καλεί τα κράτη σε εθνικά σχέδια ασφάλειας ασθενών, με δομές αναφοράς/μάθησης, κουλτούρα χωρίς επίρριψη ευθύνης, και δημόσια λογοδοσία.
Τι κάνουν άλλες χώρες (και τι μπορούμε να υιοθετήσουμε)
Ην. Βασίλειο (NHS England)
- PSIRF (Patient Safety Incident Response Framework): από το 2022 αντικαθιστά το παλαιό Serious Incident Framework και μετατοπίζει το βάρος από την «ενοχοποίηση» στη συστημική μάθηση—με αναλογική ανταπόκριση, εμπλοκή των ασθενών/οικογενειών και πρότυπα για το πώς γίνονται οι αναλύσεις. Σε συμβαλλόμενους παρόχους είναι υποχρεωτικό.
- LFPSE (Learn from Patient Safety Events): εθνικό πληροφοριακό σύστημα όπου καταγράφονται/αναλύονται >2,5 εκατ. συμβάντα/έτος· αντικατέστησε το NRLS τον Ιούνιο 2024. Στόχος: ενιαία καταγραφή, καλύτερη ανάλυση και feedback στο σύστημα.
ΗΠΑ
- Patient Safety Organizations (PSOs – AHRQ): δίκτυο ανεξάρτητων οργανισμών με νομικές εγγυήσεις εμπιστευτικότητας (Patient Safety Act 2005) για να αναφέρονται και να αναλύονται συμβάντα χωρίς φόβο ευθύνης, με στόχο την πρόληψη και τη διάχυση μάθησης.
Αυστραλία
- NSQHS Standards (Action 1.11): κάθε οργανισμός υγείας οφείλει να έχει σύστημα διαχείρισης συμβάντων & open disclosure, με συμμετοχή ασθενών/οικογενειών, ανάλυση και ανατροφοδότηση προς διοίκηση και προσωπικό. Παρέχεται εθνικός οδηγός και λίστα sentinel events για δημόσια λογοδοσία.
- Incident Management Guide: πρακτικό εγχειρίδιο για σχεδιασμό ενιαίων διαδικασιών αναφοράς, διερεύνησης και βελτίωσης σε όλη τη χώρα.
Τι κρατάμε: Υποχρεωτική/θεσμοθετημένη αναφορά συμβάντων, εθνικά κοινά πρότυπα, ασφαλής χώρος για προσωπικό/ασθενείς να μιλούν (προστασία δεδομένων & από αντιποίνων), ενιαίο πληροφοριακό σύστημα και δημόσιες συγκεντρωτικές αναφορές.
Τι κάνουν άλλες χώρες (και τι μπορούμε να υιοθετήσουμε)
- Εθνικό Μητρώο Συμβάντων Ασφάλειας Ασθενούς, με ορισμούς/κατηγοριοποίηση εναρμονισμένους με ΠΟΥ & διεθνή πρότυπα (π.χ. PSIRF/LFPSE).
- Υποχρεωτική (ή τουλάχιστον ισχυρά θεσμοθετημένη) αναφορά σοβαρών/κρίσιμων συμβάντων και ανώνυμο κανάλι για near misses.
- Open disclosure ως κανόνας: έγκαιρη, τεκμηριωμένη ενημέρωση του ασθενούς για το τι συνέβη, τι διορθωτικές ενέργειες λαμβάνονται και πώς αποτρέπεται επανάληψη.
- Ανεξάρτητη ανάλυση με εργαλεία root-cause analysis, London Protocol, FMEA και δημοσίευση συγκεντρωτικών δεικτών βελτίωσης.
- Προστασία καταγγελλόντων και εκπαίδευση προσωπικού (double-check σε φάρμακα/μεταγγίσεις, team time-out στα χειρουργεία), συνδεδεμένη με feedback loops και στοχοθεσία βελτίωσης.
Πηγές
- NHS England – PSIRF (2022, ενημ. 23/09/2025): πλαίσιο ανταπόκρισης σε συμβάντα & υποστηρικτική τεκμηρίωση. england.nhs.uk
- NHS England – LFPSE (2024): νέο εθνικό σύστημα καταγραφής/μάθησης συμβάντων (αντικατάσταση NRLS). england.nhs.uk
- AHRQ – Patient Safety Organizations (USA): ρόλος PSOs & νομικές εγγυήσεις (Patient Safety Act 2005). ahrq.gov
- Australian Commission on Safety and Quality in Health Care – Incident Management Guide & NSQHS (Action 1.11): εθνικά πρότυπα, open disclosure, sentinel events. safetyandquality.gov.au
- WHO – Global Patient Safety Action Plan 2021–2030: στρατηγικός οδικός χάρτης για κράτη-μέλη. Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας
Διαβάστε επίσης
Μικρόβιο στο αίμα (Σηψαιμία): Είναι πάντα ιατρικό λάθος;
Η διάγνωση «μικρόβιο στο αίμα» ή «σηψαιμία» προκαλεί φόβο. Και όχι άδικα. Πρόκειται για μια σοβαρή, συχνά απειλητική για τη ζωή κατάσταση, που...
Περισσότερα
Υποτροπή μετά το εξιτήριο: Ποιος ευθύνεται αν ο ασθενής δεν
Για πολλούς ασθενείς και οικογένειες, το εξιτήριο από το νοσοκομείο σηματοδοτεί ανακούφιση. Υπάρχει η αίσθηση ότι το δύσκολο κομμάτι πέρασε. Όταν όμως, λίγες...
ΠερισσότεραΠιστεύετε ότι έχετε υποστεί ιατρικό λάθος εσείς ή κάποιο αγαπημένο σας προσώπο;
Μη διστάσετε να ζητήσετε τη συμβουλή μας για οποιαδήποτε απορία σας.
Συμπληρώστε τα στοιχεία σας για να επικοινωνήσουμε μαζί σας