Μια νέα διαδικασία του Υπουργείου Υγείας επιχειρεί να βάλει σε ενιαίο πλαίσιο την αναφορά και διερεύνηση περιστατικών που σχετίζονται με την ασφάλεια των ασθενών. Δεν αφορά μόνο τα ιατρικά λάθη που προκάλεσαν βλάβη, αλλά και τα «παραλίγο» λάθη, τις παραλείψεις και τις επικίνδυνες συνθήκες που θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε βλάβη. Το κρίσιμο ερώτημα είναι αν η διαδικασία αυτή θα μείνει στα χαρτιά ή αν θα βοηθήσει πραγματικά τα νοσοκομεία να μαθαίνουν από τα λάθη τους.
Τι αλλάζει με τη νέα διαδικασία
Με υπουργική απόφαση που εκδόθηκε στις 29 Απριλίου 2026, εξειδικεύεται η διαδικασία αναφοράς και διερεύνησης ανεπιθύμητων συμβάντων για την ασφάλεια των ασθενών. Με απλά λόγια, δημιουργείται ένας μηχανισμός ώστε περιστατικά που προκαλούν ή θα μπορούσαν να προκαλέσουν βλάβη σε ασθενείς να δηλώνονται, να καταγράφονται και να αναλύονται με ενιαίο τρόπο.
Η λογική της απόφασης δεν είναι μόνο να εντοπιστεί ένα μεμονωμένο λάθος. Είναι να εξεταστεί τι πήγε στραβά στο σύστημα: αν υπήρξε κενό σε διαδικασία, έλλειψη ελέγχου, λάθος επικοινωνία, κακή οργάνωση, ανεπαρκής στελέχωση ή άλλη συνθήκη που αύξησε τον κίνδυνο για τον ασθενή.
Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία, γιατί στην πράξη πολλά περιστατικά δεν ξεκινούν από μία μόνο απόφαση ενός ανθρώπου. Συχνά είναι αποτέλεσμα αλυσίδας παραλείψεων. Ένα φάρμακο μπορεί να ελεγχθεί λάθος. Ένα αποτέλεσμα εξέτασης μπορεί να μη φτάσει εγκαίρως στον γιατρό. Μια επιδείνωση μπορεί να μη μεταφερθεί σωστά από βάρδια σε βάρδια. Ένα λάθος μπορεί να εντοπιστεί πριν βλάψει τον ασθενή, αλλά και πάλι να δείχνει ότι κάτι στο σύστημα χρειάζεται διόρθωση.
Τι θεωρείται ανεπιθύμητο συμβάν
Η απόφαση δίνει έναν αρκετά ευρύ ορισμό. Ανεπιθύμητο συμβάν είναι κάθε μη προγραμματισμένο ή απροσδόκητο γεγονός που θα μπορούσε να οδηγήσει ή οδήγησε σε βλάβη κατά τη λήψη υγειονομικής περίθαλψης.
Αυτό σημαίνει ότι δεν μιλάμε μόνο για το εμφανές ιατρικό λάθος, δηλαδή το περιστατικό που είχε ήδη συνέπεια στον ασθενή. Η διαδικασία καλύπτει και τα λεγόμενα near misses, τα «παραλίγο» λάθη. Αυτά είναι περιστατικά που εντοπίστηκαν πριν προκαλέσουν βλάβη ή που έφτασαν στον ασθενή χωρίς τελικά να υπάρξει βλαπτικό αποτέλεσμα.
Αυτή η προσέγγιση είναι σημαντική για την ασφάλεια των ασθενών. Ένα «παραλίγο» λάθος δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται ως κάτι που απλώς πέρασε. Αντίθετα, μπορεί να είναι προειδοποίηση. Αν δεν εξεταστεί, το ίδιο κενό μπορεί την επόμενη φορά να οδηγήσει σε πραγματική βλάβη.
Ποιος αναφέρει και πώς γίνεται η διερεύνηση
Η αναφορά μπορεί να γίνεται από γιατρό, νοσηλευτή, άλλο επαγγελματία υγείας ή εργαζόμενο σε πάροχο υπηρεσιών υγείας που αντιλήφθηκε το περιστατικό. Η αναφορά προβλέπεται να γίνεται μέσω ηλεκτρονικού συστήματος και μπορεί να είναι επώνυμη ή ανώνυμη.
Μετά την αναφορά, το περιστατικό διερευνάται με μεθοδολογία ανάλυσης ριζικών αιτιών. Αυτό σημαίνει ότι δεν εξετάζεται μόνο ποιος ήταν παρών ή ποιος έκανε την τελευταία ενέργεια, αλλά ποιοι παράγοντες οδήγησαν στο συμβάν. Η απόφαση αναφέρει ότι η διαδικασία δεν έχει πειθαρχικό ή ποινικό χαρακτήρα και δεν στοχεύει στην απόδοση υπαιτιότητας, αλλά στη βελτίωση της ποιότητας και της ασφάλειας.
Αυτή η μη τιμωρητική λογική μπορεί να βοηθήσει τους επαγγελματίες υγείας να μιλούν πιο εύκολα για λάθη και κινδύνους. Ταυτόχρονα, όμως, δημιουργεί ένα εύλογο ερώτημα για τους ασθενείς: πώς θα διασφαλιστεί ότι η αναζήτηση συστημικών αιτιών δεν θα χρησιμοποιηθεί ως τρόπος να χαθεί η προσωπική ή διοικητική ευθύνη, όταν υπάρχει σοβαρή αμέλεια;
Η ίδια η απόφαση αφήνει ανοιχτό το ζήτημα του δόλου ή της βαρείας αμέλειας. Αυτό σημαίνει ότι η διαδικασία ασφάλειας δεν καταργεί άλλες μορφές διερεύνησης όταν τα πραγματικά περιστατικά το επιβάλλουν.
Τα σοβαρά περιστατικά και τα χρονικά όρια
Η απόφαση ταξινομεί τα συμβάντα σε κατηγορίες, από περιστατικά που θα μπορούσαν να προκαλέσουν βλάβη μέχρι περιστατικά που συνδέονται με θάνατο ασθενούς. Ιδιαίτερη σημασία έχουν οι σοβαρές κατηγορίες, στις οποίες περιλαμβάνονται προσωρινή βλάβη που απαιτεί επανεισαγωγή ή παρατεταμένη νοσηλεία, μόνιμη αναπηρία, ανάγκη ιατρικής παρέμβασης για διατήρηση ζωής και θάνατος.
Για αυτά τα σοβαρά περιστατικά προβλέπεται υποχρεωτική αναφορά μέσα σε 24 ώρες στον Υπεύθυνο Ποιότητας και Ασφάλειας και μέσα σε 72 ώρες στον ΟΔΙΠΥ. Αυτό είναι από τα πιο ουσιαστικά σημεία της απόφασης, γιατί βάζει συγκεκριμένο χρονικό πλαίσιο εκεί όπου μέχρι σήμερα πολλά περιστατικά μπορούσαν να χαθούν μέσα στη διοικητική καθυστέρηση ή στην εσωτερική αβεβαιότητα.
Για τον ασθενή και την οικογένειά του, ο χρόνος έχει σημασία. Όταν κάτι σοβαρό συμβαίνει μέσα σε ένα νοσοκομείο, η καταγραφή δεν μπορεί να γίνεται αόριστα, εβδομάδες ή μήνες μετά. Η άμεση αναφορά είναι βασικό βήμα για να διατηρηθούν τα στοιχεία, να εξεταστούν οι συνθήκες και να διορθωθούν οι διαδικασίες.
Θα μπορεί να αναφέρει και ο ασθενής;
Ένα από τα πιο ενδιαφέροντα σημεία της απόφασης είναι ότι προβλέπεται, σε επόμενο στάδιο, δυνατότητα αναφοράς ανεπιθύμητου συμβάντος και από ασθενείς ή συνοδούς μέσω ειδικής ηλεκτρονικής φόρμας της ΟΔΙΠΥ.
Αυτό μπορεί να αποδειχθεί πολύ σημαντικό. Ο ασθενής δεν είναι απλώς το πρόσωπο που υπέστη ή κινδύνευσε να υποστεί βλάβη. Συχνά είναι και ο μόνος που έχει συνολική εικόνα της εμπειρίας του: τι του ειπώθηκε, πότε περίμενε, πότε άλλαξε η κατάστασή του, τι δεν εξηγήθηκε, τι παραλείφθηκε.
Αν η δυνατότητα αυτή λειτουργήσει πραγματικά, με τρόπο απλό και προσβάσιμο, μπορεί να δώσει στους ασθενείς και στις οικογένειες μια θεσμική δίοδο για να αναφέρουν περιστατικά που μέχρι σήμερα συχνά έμεναν σε προφορικές διαμαρτυρίες, ένταση στους διαδρόμους ή ανεπίσημες καταγγελίες.
Τα κρίσιμα ερωτήματα
Η νέα διαδικασία είναι ένα βήμα προς τη σωστή κατεύθυνση. Όμως η αξία της θα κριθεί στην πράξη. Θα αναφέρουν πραγματικά τα νοσοκομεία τα περιστατικά ή θα συνεχίσει να υπάρχει φόβος και εσωτερική σιωπή; Θα ενημερώνεται ο ασθενής όταν ένα συμβάν τον αφορά; Θα λειτουργήσει η αναφορά από ασθενείς και συνοδούς με τρόπο απλό ή θα χαθεί σε μια δύσχρηστη ψηφιακή διαδικασία;
Υπάρχει και ένα ακόμη κρίσιμο ερώτημα: πώς θα ισορροπήσει η μη τιμωρητική κουλτούρα με την ανάγκη λογοδοσίας; Είναι σωστό ένα σύστημα υγείας να μαθαίνει από τα λάθη χωρίς να καλλιεργεί φόβο στους εργαζομένους. Είναι όμως εξίσου σημαντικό να μην αισθάνεται ο ασθενής ότι το λάθος «απορροφάται» από το σύστημα χωρίς απαντήσεις.
Τέλος, έχει σημασία αν θα δημοσιοποιούνται επαρκή στοιχεία. Αν ο μηχανισμός λειτουργήσει μόνο εσωτερικά, χωρίς ουσιαστική εικόνα για τάσεις, επαναλαμβανόμενα προβλήματα και βελτιώσεις, η κοινωνία δύσκολα θα καταλάβει αν πράγματι η ασφάλεια των ασθενών βελτιώνεται.
Η ουσία για τον ασθενή
Η νέα διαδικασία δεν σημαίνει ότι κάθε ιατρικό λάθος θα αποδεικνύεται ευκολότερα, ούτε ότι κάθε ασθενής θα παίρνει αυτόματα απαντήσεις. Σημαίνει όμως ότι η έννοια της ασφάλειας των ασθενών μπαίνει σε πιο οργανωμένο πλαίσιο.
Το πιο σημαντικό μήνυμα είναι ότι τα λάθη στην υγεία δεν πρέπει να κρύβονται. Πρέπει να καταγράφονται, να αναλύονται και να οδηγούν σε αλλαγές. Ένα νοσοκομείο που μαθαίνει από τα λάθη του είναι πιο ασφαλές από ένα νοσοκομείο που προσπαθεί να τα εξαφανίσει από την εικόνα.
Για τους ασθενείς, η απόφαση αυτή ανοίγει μια συζήτηση που έπρεπε να έχει γίνει εδώ και καιρό: όταν κάτι πάει στραβά στη φροντίδα, ποιος το καταγράφει, ποιος το ελέγχει, ποιος μαθαίνει από αυτό και πώς διασφαλίζεται ότι δεν θα ξανασυμβεί;
** Το περιεχόμενο είναι ενημερωτικού χαρακτήρα και δεν αποτελεί νομική ή ιατρική συμβουλή. Κάθε υπόθεση αξιολογείται ξεχωριστά, με βάση τα πραγματικά περιστατικά και τα διαθέσιμα στοιχεία.
Πηγές:
IatroNet – Πότε και πώς πρέπει να δηλώνονται ανεπιθύμητα συμβάντα σε ασθενείς
Υπουργείο Υγείας – Απόφαση Γ2γ/Γ.Π.οικ. 19711/29.04.2026, «Ειδικότεροι όροι οργάνωσης και λειτουργίας της Διαδικασίας Αναφοράς και Διερεύνησης Ανεπιθύμητων Συμβάντων για την Ασφάλεια των Ασθενών του άρθρου 54 του ν. 5294/2026»
Επικοινωνήστε με την εξειδικευμένη μας ομάδα εδώ:
Διαβάστε επίσης
AI και διάγνωση: όταν ο ασθενής ρωτά ένα chatbot πριν
Όλο και περισσότεροι ασθενείς δεν ψάχνουν πλέον απλώς τα συμπτώματά τους στο διαδίκτυο. Ρωτούν ένα chatbot. Περιγράφουν πόνο, ζάλη, θολή όραση, εξετάσεις, φόβους...
Περισσότερα
Δεύτερη ιατρική γνώμη: τι δείχνει το Martha’s Rule για τα
Το Martha’s Rule είναι ένας μηχανισμός που εφαρμόζεται στην Αγγλία και δίνει σε ασθενείς, συγγενείς και προσωπικό τη δυνατότητα να ζητήσουν άμεσα δεύτερη...
ΠερισσότεραΠιστεύετε ότι έχετε υποστεί ιατρικό λάθος εσείς ή κάποιο αγαπημένο σας προσώπο;
Μη διστάσετε να ζητήσετε τη συμβουλή μας για οποιαδήποτε απορία σας.
Συμπληρώστε τα στοιχεία σας για να επικοινωνήσουμε μαζί σας