Εν Συντομία
Πρόσφατα συμβάντα (λάθος μεταγγίσεις στο Τζάνειο και σε ιδιωτική κλινική, λάθος φάρμακο στο «Αττικόν») επαναφέρουν το ερώτημα: γιατί δεν υπάρχει μια ενιαία, δημόσια εικόνα για τα ιατρικά λάθη στην Ελλάδα; Διεθνώς, συστήματα όπως το PSIRF/LFPSE στο NHS (Ην. Βασίλειο), τα Patient Safety Organizations (ΗΠΑ) και οι NSQHS προδιαγραφές (Αυστραλία) δείχνουν δρόμους για υποχρεωτική ή θεσμοθετημένη αναφορά, μάθηση και πρόληψη.
Τα περιστατικά που άνοιξαν (ξανά) τη συζήτηση
- Τζάνειο (Ιούν.–Ιούλ. 2025): καταγγέλθηκε λάθος μετάγγιση αίματος σε 62χρονη· ακολούθησε πολύημερη νοσηλεία και κατάληξη τον Ιούλιο, με ευρεία δημοσιότητα και ερωτήματα για τις διαδικασίες ταυτοποίησης.
- Ιδιωτική κλινική (Σεπ. 2025): έναρξη χορήγησης ασύμβατου αίματος· η πράξη διακόπηκε έγκαιρα, ο ασθενής μεταφέρθηκε για παρακολούθηση, ενώ ενεργοποιήθηκε ελεγκτικός μηχανισμός (ΕΚΕΑ).
- «Αττικόν» (Οκτ. 2025): λάθος αντιβιοτικό σε 22χρονη, με αλλεργική αντίδραση· ανακοινώθηκε ΕΔΕ.
Τα τρία παραδείγματα είναι διαφορετικά ως προς την έκβαση, έχουν όμως κοινό παρονομαστή: ανθρώπινο λάθος μέσα σε περίπλοκα συστήματα και μεταγενέστερο «σκοτεινό σημείο» στην ενιαία, διαφανή καταγραφή.
Το θεσμικό κενό: γιατί «δεν βλέπουμε» τη μεγάλη εικόνα
Στην Ελλάδα δεν λειτουργεί ένα ενιαίο, δημόσια προσβάσιμο μητρώο συμβάντων ασφάλειας ασθενών (με κοινές κατηγορίες/ορισμούς, αθροιστικά δεδομένα και ανατροφοδότηση). Η ενημέρωση παραμένει αποσπασματική: ανακοινώσεις νοσοκομείων, επιμέρους ΕΔΕ, δημοσιεύματα, και—σε δεύτερο χρόνο—νομολογία. Έλληνες νομικοί και ερευνητές επισημαίνουν ότι η πρόληψη θέλει συστημική καταγραφή, ανάλυση και μάθηση, όχι μόνο δικαστικές λύσεις εκ των υστέρων. (Ενδεικτική βιβλιογραφία και αναλύσεις στο πεδίο της αστικής ιατρικής ευθύνης.)
Ο ΠΟΥ (World Health Organization) καλεί τα κράτη σε εθνικά σχέδια ασφάλειας ασθενών, με δομές αναφοράς/μάθησης, κουλτούρα χωρίς επίρριψη ευθύνης, και δημόσια λογοδοσία.
Τι κάνουν άλλες χώρες (και τι μπορούμε να υιοθετήσουμε)
Ην. Βασίλειο (NHS England)
- PSIRF (Patient Safety Incident Response Framework): από το 2022 αντικαθιστά το παλαιό Serious Incident Framework και μετατοπίζει το βάρος από την «ενοχοποίηση» στη συστημική μάθηση—με αναλογική ανταπόκριση, εμπλοκή των ασθενών/οικογενειών και πρότυπα για το πώς γίνονται οι αναλύσεις. Σε συμβαλλόμενους παρόχους είναι υποχρεωτικό.
- LFPSE (Learn from Patient Safety Events): εθνικό πληροφοριακό σύστημα όπου καταγράφονται/αναλύονται >2,5 εκατ. συμβάντα/έτος· αντικατέστησε το NRLS τον Ιούνιο 2024. Στόχος: ενιαία καταγραφή, καλύτερη ανάλυση και feedback στο σύστημα.
ΗΠΑ
- Patient Safety Organizations (PSOs – AHRQ): δίκτυο ανεξάρτητων οργανισμών με νομικές εγγυήσεις εμπιστευτικότητας (Patient Safety Act 2005) για να αναφέρονται και να αναλύονται συμβάντα χωρίς φόβο ευθύνης, με στόχο την πρόληψη και τη διάχυση μάθησης.
Αυστραλία
- NSQHS Standards (Action 1.11): κάθε οργανισμός υγείας οφείλει να έχει σύστημα διαχείρισης συμβάντων & open disclosure, με συμμετοχή ασθενών/οικογενειών, ανάλυση και ανατροφοδότηση προς διοίκηση και προσωπικό. Παρέχεται εθνικός οδηγός και λίστα sentinel events για δημόσια λογοδοσία.
- Incident Management Guide: πρακτικό εγχειρίδιο για σχεδιασμό ενιαίων διαδικασιών αναφοράς, διερεύνησης και βελτίωσης σε όλη τη χώρα.
Τι κρατάμε: Υποχρεωτική/θεσμοθετημένη αναφορά συμβάντων, εθνικά κοινά πρότυπα, ασφαλής χώρος για προσωπικό/ασθενείς να μιλούν (προστασία δεδομένων & από αντιποίνων), ενιαίο πληροφοριακό σύστημα και δημόσιες συγκεντρωτικές αναφορές.
Τι κάνουν άλλες χώρες (και τι μπορούμε να υιοθετήσουμε)
- Εθνικό Μητρώο Συμβάντων Ασφάλειας Ασθενούς, με ορισμούς/κατηγοριοποίηση εναρμονισμένους με ΠΟΥ & διεθνή πρότυπα (π.χ. PSIRF/LFPSE).
- Υποχρεωτική (ή τουλάχιστον ισχυρά θεσμοθετημένη) αναφορά σοβαρών/κρίσιμων συμβάντων και ανώνυμο κανάλι για near misses.
- Open disclosure ως κανόνας: έγκαιρη, τεκμηριωμένη ενημέρωση του ασθενούς για το τι συνέβη, τι διορθωτικές ενέργειες λαμβάνονται και πώς αποτρέπεται επανάληψη.
- Ανεξάρτητη ανάλυση με εργαλεία root-cause analysis, London Protocol, FMEA και δημοσίευση συγκεντρωτικών δεικτών βελτίωσης.
- Προστασία καταγγελλόντων και εκπαίδευση προσωπικού (double-check σε φάρμακα/μεταγγίσεις, team time-out στα χειρουργεία), συνδεδεμένη με feedback loops και στοχοθεσία βελτίωσης.
Πηγές
- NHS England – PSIRF (2022, ενημ. 23/09/2025): πλαίσιο ανταπόκρισης σε συμβάντα & υποστηρικτική τεκμηρίωση. england.nhs.uk
- NHS England – LFPSE (2024): νέο εθνικό σύστημα καταγραφής/μάθησης συμβάντων (αντικατάσταση NRLS). england.nhs.uk
- AHRQ – Patient Safety Organizations (USA): ρόλος PSOs & νομικές εγγυήσεις (Patient Safety Act 2005). ahrq.gov
- Australian Commission on Safety and Quality in Health Care – Incident Management Guide & NSQHS (Action 1.11): εθνικά πρότυπα, open disclosure, sentinel events. safetyandquality.gov.au
- WHO – Global Patient Safety Action Plan 2021–2030: στρατηγικός οδικός χάρτης για κράτη-μέλη. Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας
Διαβάστε επίσης
Κέρκυρα: καταγγελία ότι γιατρός εκβιάστηκε να εφημερεύει 30 ημέρες τον
Σύμφωνα με την ΟΕΝΓΕ, γιατρός στο Γενικό Νοσοκομείο Κέρκυρας εκβιάστηκε να εφημερεύει κάθε ημέρα του μήνα με την απειλή «εισαγγελέα» αν αρνηθεί. Η...
Περισσότερα
Οστεοαρθρίτιδα: βοήθα η χαμηλή δόση ακτινοθεραπείας στον πόνο;
Νέα μελέτη (ASTRO 2025) δείχνει ότι πολύ χαμηλή δόση ακτινοθεραπείας ανακουφίζει τον πόνο στο γόνατο με λίγες συνεδρίες. Τι γνωρίζουμε και τι μένει...
ΠερισσότεραΠιστεύετε ότι έχετε υποστεί ιατρικό λάθος εσείς ή κάποιο αγαπημένο σας προσώπο;
Μη διστάσετε να ζητήσετε τη συμβουλή μας για οποιαδήποτε απορία σας.
Συμπληρώστε τα στοιχεία σας για να επικοινωνήσουμε μαζί σας