Εν Συντομία
Στην Ελλάδα δεν λειτουργεί ενιαίο, μη τιμωρητικό σύστημα καταγραφής ιατρικών λαθών. Έτσι, πολλά περιστατικά μένουν «αόρατα» ή γίνονται γνωστά μόνο όταν φτάνουν στα ΜΜΕ ή στα δικαστήρια. Αυτό βλάπτει την ασφάλεια των ασθενών και στερεί από τους επαγγελματίες υγείας την ευκαιρία συστηματικής μάθησης. Με αφορμή πρόσφατα δημοσιεύματα και δικαστικές κρίσεις, εξηγούμε τι λείπει, τι χρειάζεται και τι μπορεί να κάνει σήμερα ο καθένας.
Τι είναι «ιατρικό λάθος» (με απλά λόγια)
Δεν είναι κάθε δυσμενές αποτέλεσμα «λάθος». Μια επιπλοκή μπορεί να συμβεί ακόμη και αν τηρήθηκαν όλοι οι κανόνες τέχνης και επιστήμης (de lege artis). «Ιατρικό λάθος» μιλάμε όταν κάποιο στάδιο —διάγνωση, απόφαση, πράξη, παρακολούθηση— παρεκκλίνει από αποδεκτά πρότυπα και αυτή η απόκλιση συνδέεται αιτιωδώς με βλάβη.
- Διάγνωση: ατελής διερεύνηση/λανθασμένη ερμηνεία ευρημάτων.
- Θεραπεία/χειρουργείο: τεχνικό σφάλμα ή λάθος κρίση.
- Μετεγχειρητική φροντίδα: καθυστέρηση αναγνώρισης και αντιμετώπισης επιπλοκών.
- Ενημερωμένη συναίνεση: ελλιπής ενημέρωση για κίνδυνους/εναλλακτικές συνιστά αυτοτελή προσβολή της αυτοδιάθεσης.
Στον πυρήνα δεν είναι να «βρούμε τον ένοχο», αλλά να κατανοήσουμε το γιατί συνέβη και να μη συμβεί ξανά.
Γιατί έχει αξία η καταγραφή (όχι μόνο για στατιστική)
Ένα ώριμο σύστημα αναφοράς:
- Αναδεικνύει μοτίβα (π.χ. φάρμακα που συγχέονται, διαδικασίες που «κολλάνε»).
- Τροφοδοτεί αλλαγές σε πρωτόκολλα, checklists, εκπαίδευση.
- Μειώνει τη βλάβη με διορθωτικές ενέργειες που βασίζονται σε πραγματικά δεδομένα.
- Χτίζει κουλτούρα ασφάλειας: οι ομάδες δηλώνουν συμβάντα γιατί ξέρουν ότι ο σκοπός είναι η βελτίωση, όχι η τιμωρία.
Χωρίς καταγραφή, η μάθηση βασίζεται σε σκόρπιες εμπειρίες. Με καταγραφή, η μάθηση γίνεται συστηματική.
Πού βρισκόμαστε σήμερα
Η δημόσια συζήτηση για «ιατρικά λάθη» στην Ελλάδα συχνά φουντώνει μετά από μεμονωμένα περιστατικά: λάθος χορήγηση φαρμάκου, προβληματική μετάγγιση, ελλείψεις στην παρακολούθηση, σοβαρές καθυστερήσεις. Παράλληλα, δικαστικές αποφάσεις φωτίζουν τεχνικές πτυχές και θέματα ενημερωμένης συναίνεσης. Όμως, αντί αυτά να τροφοδοτούν έναν επίσημο, μαθαίνοντα μηχανισμό, καταλήγουν σποραδικά σε τίτλους ειδήσεων ή σε φάκελα δικών.
Αποτέλεσμα: Οι ασθενείς δεν ξέρουν πού και πώς να αναφέρουν ένα συμβάν· οι επαγγελματίες διστάζουν να δηλώσουν λάθη, φοβούμενοι πειθαρχικές/ποινικές συνέπειες· οι διοικήσεις δεν έχουν ενιαία εικόνα κινδύνων για να παρέμβουν εγκαίρως.
Τι κάνει ένα καλό σύστημα αναφοράς (τα 4 «πρέπει»)
- Μη τιμωρητικό & ασφαλές: ξεκάθαρο πλαίσιο ότι ο σκοπός είναι η πρόληψη, με προστασία ανωνυμίας/εχεμύθειας και σαφείς γραμμές διάκρισης από πειθαρχικές διαδικασίες.
- Εύκολο στη χρήση: απλή ηλεκτρονική φόρμα, drop-down κατηγορίες, πεδία ελεύθερης περιγραφής, δυνατότητα επισύναψης τεκμηρίων.
- Ανάλυση αιτίων (root cause analysis): όχι «φταίει ο Χ», αλλά «τι στον σχεδιασμό/ροή επέτρεψε το σφάλμα».
- Ανατροφοδότηση & διαφάνεια: τα δεδομένα επιστρέφουν σε τμήματα/δεδομένα ασφάλειας με συγκεκριμένα μέτρα (π.χ. νέα ετικέτες, διπλός έλεγχος, αλλαγή ροής).
Ο «κύκλος» που δουλεύει
Δήλωση → Ταξινόμηση → Διερεύνηση → Δράσεις → Αξιολόγηση → Κοινοποίηση μαθημάτων.
Χωρίς τον κύκλο, η καταγραφή είναι απλώς αρχείο. Με τον κύκλο, γίνεται εργαλείο ασφάλειας.
Μια πρόσφατη δικαστική υπόθεση ως μάθημα πολιτικής υγείας (σύντομα)
Σε πρόσφατη απόφαση Εφετείου για υπόθεση χολοκυστεκτομής, το δικαστήριο ανέλυσε τόσο το τεχνικό σκέλος (διαχείριση επιπλοκών, τήρηση πρωτοκόλλων) όσο και την ενημερωμένη συναίνεση ως αυτοτελή υποχρέωση. Το μήνυμα είναι διπλό:
- Η ποιότητα της πράξης κρίνεται από το αν τηρήθηκαν οι κανόνες τέχνης και επιστήμης σε όλα τα στάδια.
- Η ουσιαστική ενημέρωση του ασθενούς δεν είναι «χαρτί» αλλά διαδικασία· όταν λείπει, υπάρχει ευθύνη ακόμη κι αν το τεχνικό μέρος ήταν οριακά εντός προδιαγραφών.
Αν υπήρχε ώριμο σύστημα αναφοράς/μάθησης, πολλά τέτοια περιστατικά θα παρήγαγαν οργανωμένη γνώση για πρόληψη — αντί να φτάνουν στη δημοσιότητα μόνο μέσα από αντιδικίες.
Τι κερδίζουν οι ασθενείς & οι επαγγελματίες
- Ασθενείς: σαφείς οδοί αναφοράς, γρηγορότερες διορθώσεις σε επίπεδο τμήματος/νοσοκομείου, τεκμηριωμένη πρόσβαση στον ιατρικό φάκελο, ενίσχυση δικαιώματος στην ενημέρωση.
- Επαγγελματίες υγείας: κουλτούρα μάθησης αντί «στίγματος», εκπαίδευση που βασίζεται σε πραγματικά δεδομένα, μείωση burnout μέσα από καλύτερες ροές εργασίας, προστασία από «προσωποποίηση» συστημικών σφαλμάτων.
- Διοικήσεις & πολιτεία: δείκτες ασφάλειας, στοχευμένες παρεμβάσεις (π.χ. φαρμακευτική διαχείριση, staffing, handoffs), καλύτερη χρήση πόρων.
Πλαίσιο δικαιωμάτων & τεκμηρίωσης (γιατί τα χαρτιά μετράνε)
- Ενημερωμένη συναίνεση: περιγραφή πράξης, ουσιώδεις κίνδυνοι/εναλλακτικές, χρόνος για ερωτήσεις, γλώσσα που καταλαβαίνει ο ασθενής.
- Ιατρικός φάκελος: πλήρες χειρουργικό σημείωμα, αναισθησιολογικό, φαρμακευτική αγωγή, παρακολούθηση.
- Πραγματογνωμοσύνη: τεχνική αξιολόγηση με βάση κατευθυντήριες οδηγίες και de lege artis πρακτικές.
- Αιτιώδης συνάφεια: πώς και γιατί η απόκλιση προκάλεσε τη βλάβη.
Η ύπαρξη/ποιότητα αυτών των στοιχείων δεν αφορά μόνο δικαστικές αίθουσες· είναι «καθρέφτης» λειτουργίας και ασφάλειας.
Συμπέρασμα
Η ασφάλεια ασθενών δεν βελτιώνεται από περιστασιακές «εκρήξεις» επικαιρότητας, αλλά από θεσμική μνήμη και μάθηση. Χωρίς ενιαίο, ασφαλές σύστημα καταγραφής ιατρικών λαθών, οι ίδιες παγίδες επαναλαμβάνονται. Η λύση δεν είναι ούτε η αποσιώπηση ούτε ο στιγματισμός, αλλά η ώριμη καταγραφή, η ανάλυση και η ανατροφοδότηση. Όσο πιο γρήγορα το υιοθετήσουμε —τόσο λιγότερα λάθη, τόσο περισσότερη εμπιστοσύνη, τόσο καλύτερη υγεία για όλους.
Το περιεχόμενο είναι ενημερωτικού χαρακτήρα και δεν αποτελεί νομική συμβουλή. Οι πληροφορίες βασίζονται αποκλειστικά σε δημοσιευμένες πηγές και επίσημες ανακοινώσεις.
Διαβάστε επίσης
Ενημερωμένη Συναίνεση στην Πράξη – Πρόσφατη απόφαση Εφετείου
Σύμφωνα με την ΟΕΝΓΕ, γιατρός στο Γενικό Νοσοκομείο Κέρκυρας εκβιάστηκε να εφημερεύει κάθε ημέρα του μήνα με την απειλή «εισαγγελέα» αν αρνηθεί. Η...
Περισσότερα
Πώς καταγγέλλω αν μου ζητηθεί φακελάκι σε δημόσιο νοσοκομείο —
Σύμφωνα με την ΟΕΝΓΕ, γιατρός στο Γενικό Νοσοκομείο Κέρκυρας εκβιάστηκε να εφημερεύει κάθε ημέρα του μήνα με την απειλή «εισαγγελέα» αν αρνηθεί. Η...
ΠερισσότεραΠιστεύετε ότι έχετε υποστεί ιατρικό λάθος εσείς ή κάποιο αγαπημένο σας προσώπο;
Μη διστάσετε να ζητήσετε τη συμβουλή μας για οποιαδήποτε απορία σας.
Συμπληρώστε τα στοιχεία σας για να επικοινωνήσουμε μαζί σας